T.C.

ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER ARAŞTIRMALARI ETİK KURULU

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM VE GÖNÜLLÜ KATILIMCI ONAY FORMU

1. Araştırmayla İlgili Bilgiler
d. Araştırmanın Türü
PP2.1.FR.0009, R2, Nisan 2024 Sayfa 1 / 4

T.C.

ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER ARAŞTIRMALARI ETİK KURULU

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM VE GÖNÜLLÜ KATILIMCI ONAY FORMU

e. Araştırmanın Öngörülen Süre Aralığı
Başlangıç:
Bitiş:
2. Gönüllünün / katılımcının uygulama sırasında karşılaşabileceği riskler ve rahatsızlıklar
Yukarıda açıklanan araştırma sırasında uygulanacak olan işlemlerin bana aşağıda belirtilen riskleri ve rahatsızlıkları getirebileceğinin bilincindeyim.
3. Gönüllüler / katılımcılar için araştırmadan beklenen yarar
4. Araştırma konusundaki soruların cevaplandırılması

Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ile haklarım konusunda bilgi almak için aşağıda belirtilen kişiyle bağlantı kurmam yeterli olacaktır.

PP2.1.FR.0009, R2, Nisan 2024 Sayfa 2 / 4

T.C.

ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER ARAŞTIRMALARI ETİK KURULU

 

5. Zararların Karşılanması
Bu çalışmaya katıldığım için zarar görecek olursam, gerekli olan tıbbi bakımın sorumlu araştırmacı tarafından yerine getirileceği, uygulanan işleme bağlı olarak gelişebilecek her tür hasara (sakatlanma ve ölüm dahil) karşı güvencede olduğum, masraflarımın (Noktalı yer kesinlikle boş bırakılmamalıdır, sorumlu araştırmacının adı soyadı yazılmalıdır.)
6. Araştırma Giderleri

Araştırma kapsamındaki bütün işlemler için benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir.

7. Gönüllülük, çalışmayı reddetme ve çalışmadan çekilme hakkı, çalışmadan çıkarılma
  1. Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum.
  2. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi.
  3. Sorumlu araştırmacıya haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim.
  4. Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı ya da destekleyen kuruluş, çalışma programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle ya da araştırma prosedürüne bağlı olarak onayımı almadan beni çalışma kapsamından çıkarabilir.
8. Gizlilik
Çalışma süresince tutulan bütün kayıtlar ve dosya bilgileri gerektiğinde OMÜ Sosyal ve Beşerî Bilimler Etik Kurulu ve yöneticilerine ulaştırılacaktır. Bu çalışmadan elde edilen bilgiler, verilere gereksinimi olan öteki ülkelerin hükümetlerine ve ilgili birimlerine iletilebilir. Çalışmanın sonuçları bilimsel toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak, bu tür durumlarda kimliğim kesin olarak gizli tutulacaktır.
9. Çalışmaya Katılma Onayı
Yukarıda konusu ve amacı belirtilen ve araştırmadan önce gönüllüye / katılımcıya verilmesi gereken bilgileri gösteren Gönüllü Katılım Formunu okudum ya da bana okunmasını sağladım. Araştırma hakkında aşağıda imzası olan ilgili tarafından önce sözlü sonra yazılı olarak bilgilendirildim. Katılmam istenen çalışmanın amacını, içeriğini, gönüllü / katılımcı olarak üzerime düşen sorumluluklarımı tamamen anladım. Çalışma hakkında soru sorma ve tartışma imkânı buldum ve doyurucu cevaplar aldım. Bana çalışmanın muhtemel riskleri ve faydaları sözlü olarak da anlatıldı. Araştırmaya gönüllü olarak katıldığımı, istediğim zaman gerekçeli veya gerekçesiz olarak araştırmadan ayrılabileceğimi ve kendi isteğime bakılmaksızın araştırmacı tarafından araştırma dışı bırakılabileceğimi biliyorum.
Bu koşullarda;
  1. Söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın kendi rızamla katılmayı kabul ediyorum.
  2. Gerek duyulursa kişisel bilgilerime mevzuatta belirtilen kişi, kurum ve kuruluşların erişebilmesine,
  3. Çalışmadan elde edilen bilgilerin kimlik bilgilerim gizli kalmak koşulu ile yayın için kullanılma, arşivleme ve eğer gerek duyulursa bilimsel katkı amacı ile ülkemiz dışına aktarılmasına olur veriyorum.
Ek başkaca bir açıklamaya ihtiyaç duymadan söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum. Bu metnin imzalı bir kopyasını aldım.
10. Gönüllünün / Katılımcının
Cinsiyet
İmzası
PP2.1.FR.0009, R2, Nisan 2024 Sayfa 3 / 4

T.C.

ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER ARAŞTIRMALARI ETİK KURULU

 

14. Gönüllünün / katılımcının dil / iletişim problemi var ise

Gönüllüye / katılımcıya . tarafından yapılan tüm açıklamaları tercüme ettim. Gönüllüye / katılımcıya toplam sayfadan, bilgilendirme ve onay bölümlerinden oluşan bu Gönüllü Katılım Formunun tüm sayfalarını okuyarak tercüme ettim. Tercüme ettiğim bilgiler gönüllü / katılımcı tarafından anlaşılmış ve uygun bulunmuştur.

Yukarıda ismi yazılı gönüllüye / katılımcıya / yasal temsilcisine tarafımdan araştırmanın amacı, içeriği, fayda ve riskleri ile gönüllüye ait haklar konusunda açıklamalar yapılmıştır. Ayrıca gönüllünün / katılımcının / yasal temsilcinin bu Gönüllü Katılım Formunu ayrıntılı bir biçimde inceleyerek imzalaması sağlanmıştır.

İmzası
Tarih
Not: Bu form, iki nüsha halinde düzenlenmeli ve biri imza karşılığında gönüllüye / katılımcıya verilmelidir.
PP2.1.FR.0009, R2, Nisan 2024 Sayfa 4 / 4